Infeksi Saluran Kemih pada Anak

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu keadaan yang perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan gejala yang amat samar dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar.1 Dan kerusakan ini dapat berujung pada hipertensi atau menurunnya fungsi ginjal.

Definisi dan Angka Kejadian

ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi.2 Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urin, uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal.3

ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2 Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana ISK pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2%. Dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.1

Pada usia 2 bulan – 2 tahun, 5% anak dengan ISK mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik.1 Sebagian besar ISK dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.

Penyebab dan Faktor Risiko

  • Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%.2 Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih.
  • Staphylococcus saprophyticus3
  • Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.
  • Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik.

Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu.3 Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :

  • Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
  • Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
  • Konstipasi
  • Operasi saluran kemih
  • Kekebalan tubuh yang rendah

Gejala

Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala.1,3

  • Bayi baru lahir (0-28 hari) : demam, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tidak mau menyusu
  • Bayi : demam, tidak mau menyusu, muntah, diare
  • Anak-anak : demam, nyeri saat berkemih, sering berkemih, adanya darah pada urin, urin yang keruh atau berbau busuk, nyeri pada daerah di atas tulang kemaluan, mengompol (setelah sebelumnya berhenti mengompol)

Diagnosis

Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter.1 Aspirasi suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara yang paling diandalkan.

Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan.1,3 Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya :

  • Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream.3
  • Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.3,4

Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin segera dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses.1 Pada anak perempuan, perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air hangat tanpa antiseptik.3 Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu 40. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak.

Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :

  • Kultur : Kultur (kultur : pembiakan mikroorganisme) yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK.1 Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.
  • Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.1,3

Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan positif adalah sebagai berikut :1

Kriteria diagnosis ISK
Pengambilan urin Jumlah koloni Kemungkinan infeksi (%)
Aspirasi suprapubik Gram-negatif : berapa pun >99%
Gram-positif : > beberapa ribu >99%

Kateterisasi >105 95%
104-105 Kemungkinan besar infeksi
103-104 Meragukan, ulangi
<103 Kemungkinan tidak infeksi

Mid-stream / kantung
Anak laki-laki >104 Kemungkinan besar infeksi
Anak perempuan 3 sediaan 105 95%
2 sediaan 105 90%
1 sediaan 105 80%
5 × 104 — 105 Meragukan, ulangi
104 — 5 × 104 + gejala : meragukan, ulangi
- gejala : kemungkinan tidak infeksi
<104 Kemungkinan tidak infeksi

Beberapa pihak memiliki batasan berbeda mengenai kriteria ini. Misalnya Royal Children Hospital Australia yang menggunakan 103 sebagai batasan infeksi pada contoh urin yang diperoleh dengan kateterisasi.4 Sedangkan pada contoh urin yang diperoleh dari mid-stream, 108 dalam 1 sediaan dianggap positif, dan antara 105-108 menunjukkan awal infeksi dan perlunya pemeriksaan ulang.

Penanganan

Pada anak 2 bulan – 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik dapat diberikan secara parenteral (parenteral : melalui infus).1 Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada gejala sepsis atau bakteremia (bakteremia : bakteri menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darah). Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan.4

Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan umumnya per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah :1,3

  • Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.
  • Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.
  • Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan.
  • Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.
  • Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah.

Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.3 Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis.

Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek (<5 hari) masih diperdebatkan. Namun dalam penelitian baru-baru ini, tidak ditemukan perbedaan berarti antara hasil pemberian antibiotik oral jangka waktu pendek (2-4 hari) dengan jangka waktu panjang (7-14 hari).5 Selain itu juga tidak ada perbedaan berarti dalam kegagalan pengobatan antara kedua metode tersebut.6 Sehingga saat ini sebagian pihak menilai bahwa pemberian antibiotik jangka waktu pendek dapat dilakukan pada ISK tanpa komplikasi.

Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24 jam dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan

Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala contohnya adalah penurun demam jika diperlukan.3 Obat-obatan lain yang pada orang dewasa digunakan untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak.

Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang.1 Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan.

Pemeriksaan Lanjutan

Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan lanjutan pada anak dengan ISK.1,3 Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :

  • Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini dilakukan pada semua anak dengan ISK sesegera mungkin.
  • DMSA scan : Pemeriksaan ini terutama untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih. Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.
  • Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah 2 hari pemberian antibiotik.

Hal-hal Lain yang Berkaitan dengan ISK

VUR (vesico ureteral reflux) adalah kelainan paling sering ditemukan pada pemeriksaan lanjutan.1 Pada kelainan ini terjadi pelebaran ureter yang dapat terus berlangsung hingga menyebabkan kerusakan ginjal. Pada anak di bawah 1 tahun dengan ISK, VUR dapat mencapai 50%. Derajat VUR ada berbagai macam, dari yang paling ringan hingga berat.

ISK berulang. ISK dapat berulang satu kali pada 20% anak laki-laki dan 30% anak perempuan, atau lebih dari satu kali pada 4% anak laki-laki dan 8% anak perempuan.3 Definisi ISK berulang sendiri adalah 2 atau lebih ISK dalam periode 6 bulan.2 ISK berulang ini dapat berujung pada hipertensi atau gagal ginjal kronik.3 Pemberian antibiotik jangka panjang untuk mencegah berulangnya ISK tidak memiliki dasar yang cukup. Namun, jika pada seorang anak telah terjadi ISK berulang atau VUR, sebagian pihak menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah jangka panjang.

Sumber

Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Available from http://www.update-software.com/abstracts/ab003966.htm

dr. Nurul Itqiyah H

diambil dari (http://www.sehatgroup.web.id/guidelines/isiGuide.asp?guideID=4)

About these ads

15 Tanggapan

  1. Dear Ibu/Bapak,

    Saya ingin menanyakan kenapa anak saya dalam keaadaan terjaga tidak mau menyusu memakai dot, hanya mau apabila sedang tidur atau pd saat akan tidur setengah terjaga, usianya baru 3,5 bulan, sedangkan asi saya sudah tidak keluar.

    Pertanyaan saya adakah kelainan pada anak saya dan bagaimana supaya ia mau menghisap dot ketika terjaga, karena saya bekerja jadi sering saya tinggal.

    terima kasih atas jawabannya.

  2. mohon jawabannya, mengapa ISK memiliki ciri dan tanda gejala yang berbeda antara anak dan orang dewasa…
    mohon jawabannya kirim via email

  3. bayi saya 10 bulan, didiagnosa ISK, awalnya vemosis, dan sudah disunat, 1 bulan setelah di sunat tidak ada masalah kesehatan tapi sekarang sudah 1 minggu pamas, awalnya di beri ur***g puyer tetapi tidak ada perbaikan (masih demam dan lemas) kemudian diganti dengan Bac***m syrup, alhamdulillah akupantau 24 jam ini setelah 3 kali diberi Bac***m badannya tidak panas dan sudah mau makan& minum, pipisnya juga banyak, sedang di lakukan kultur urine, hasilnya 1 minggu, aku berobat di KMC dengan dr. Endah, beliau mendiagnosanya sangat hati2. seperti dr.wati, Alhamdulillah akhirnya Allah mempertemukan dengan dokter yang tepat dan membantu sang dokter mendiagnosis penyakit dan obat bayi ku, tanpa pertolongan Allah dokter sehebat apapun tidak bisa, alhamdulillah, jazakallah juga untuk dr.Endah, semoga kesehatan bayiku makin membaik dan berat badannya bisa normal kembali, mungkin setelah pemberian antibiotik dan ISK tertangani akan dilakukan USG.

  4. Dear Ibu/Bpk
    Bayi sy Perempuan, 6 bln, 7.5kg, 65cm. Minggu lalu dideteksi dsa ISK dan diberi antibiotik selama 7 hari, dilakukan kultur urine dan hasilnya >100,000/mL, kultur:Resistensi dan hasil pembiakan: Escherichia coli. Setelah 7 hari minum antibiotik, tes UL= normal.
    Dsa menyarankan tindakan berikutnya adl USG.
    Mohon input Ibu/Bpk mengenai :
    1.apakah masih perlu di USG karena tes UL sudah normal
    2. apakah tindakan dsa benar
    3. apakah ada efek samping dari USG utk bayi 6 bulan
    Trima kasih sebelumnya atas reply dan input dari Ibu/Bpk. Input/reply Ibu/Bpk sangat sy harapkan.

  5. dear ibu bapak
    Anak saya 6 bln laki laki didiagnosa isk.anak saya 4 hr sebelumnya diare dan diberi nifural, gol anti jamur, lacto b dan zinkid.pd hr ke5 anak saya demam dan saya bawa ke dsa dan didiagnosa isk.anak saya lalu diberi cefo namun tidak lgsg disuruh minum melainkan tunggu apakah demamnya muncul lg krn begitu panas saya lgsg beri pct dan turun sblm ke dsa.yg ingin saya tanyakan apakah saya bs menunda pemberian antibiotiknya karena saya tdk mau memberikan antibiotik kecuali memang atas indikasi kultur.tp saya jg takut menunggu hasil kultur selesai,kuman telah menyebar.apa tindakan edukasi untuk menjaga kebersihan dan pencegahan infeksi sekunder ataupun komplikasinya.. Mohon jawaban via email kalo berkenan.. Terimakasih

  6. Dok, anak saya dibagian antara anus dan alat kelamin ada bintil kecil yang berwarna kemerahan. Yang membuat saya khawatir adalah setiap hari bintil itu semakin besar. Mungkin gak ini menjadi salah satu gejala infeksi kandung kemih???

  7. Dokter,

    putra saya Abyan berusia 4bulan 25hari, dengan berat lahir 3,3kg, saat ini beratnya 7,2kg. Pada Usia 3 bulan 23hari, Abyan terkena ISK dan di rawat selamat 4 hari, sudah dilakukan USg Ginjal juga hasilnya bagus semua tidak terlihat kejanggalan apapun, setelah itu DSA menyarankan untuk circumsisi. Sebelum bertemu dokter bedah spesialis anak, dan setelah obat anti biotik habis Byan tes urine lengkap lagi dengan hasil bagus menurut DSA nya, tidak infeksi lagi. Namun dari pemerikasaan dokter bedah, beliau menyarankan untuk ditunda saja circumsisi nya karena banyak orang tua yang keberatan dengan bius total, dan akhirnya dilakukan pelebaran/peregangan penisnya supaya terbuka kulupnya. Dan setelah itu saya lakukan sendiri dirumah spt yang disarankan dokter bedah dengan menggunakan Cylocain gel.

    Sebelum byan di rawat, ia seringkali pipis, klo dihitung dalam sehari semalam bisa lebih dari 20 kali. Namun setelah pulang dirawat pipisnya jadi sangat sedikit paling dalam satu hari semalam tidak sampai 10 kali, kalau malam hari ketika tidur dia tidak pipis, pipisnya klo sudah bangun pagi. Memang sih Byan minum susunya berkurang, biasanya 10-12 kali sehari 90 ml (sdh tidak asi lagi karena asinya sm sekali tdk keluar), sekarang hanya 7-9 kali 90 ml.Dan saya setiap hari masih melakukan peregangan terhadap penisnya, saat ini kulupnya sudah bisa ditarik ke belakang, sudah bisa kelihatan kepala penisnya.

    Yang ingin saya tanyakan, apakah normal kondisi pipis anak saya dok, dan apakah perawatan yang saya lakukan dengan peregangan penisnya itu bisa infeksi, karena setiap ditarik kebelakang kulitnya sedikit berdarah karena meregang (saya selalu kasih Cylocain gel sebelum & sesudah peregangan). Dan apakah dengan sudah bisa ditariknya kulup ke belakang kemungkinan ia terkena infeksi dapat terjadi lagi. Karena pemikiran saya sebelumnya infeksi terjadi karena kotoran yang menumpuk akibat kulupnya tidak bisa dibuka.kalau sekarang kan sudah bisa terbuka.

    Mohon sarannya dokter, karena saya jadi selalu was-was karena pipisnya Byan sedikit. dan takut terulang lagi ISK nya.

    Terima Kasih banyak dok,
    salam,

    Ade

  8. dear dokter…
    Terima kasih bnyk informasinya… Anak saya laki2 usia 9bln 3mgu di diagnosa terkena ISK oleh dokter..
    Apakah dengan di khitan bisa menyembuhkan ISK tsb?atau hanya untuk pencegahan selanjutnya saja?? ..saya tunggu jawabannya dok.. Terima kasih banyak

  9. dokter….

    anak saya prempuan usia 4,5 thn, seminggu yg lalu mendadak muntah2 tanpa sebab dan sempat panas 39…tetapi hanya 1 hr kmdn sehat kembali,,,,

    hr ini tiba2 anak saya panas 38,5..dan sy bw ke dokter didiagnosa ISK…krn hsl tes urine: Lekosit positif, Leukosit 10-15, Eritrosit 1-3, epitel 2-4, Bakteri positif.

    Biasanya anak saya kl panas tinggi disebabkan radang t-gorokan…tp td wkt di periksa tdk ada radang…ttpi tengah malam dia batuk2.

    saat ini diberi obat tempra dan antibiotik cefspan…panas anak saya tak kunjung turun…berkisar 38 -39

    Apakah anak saya benar terkena ISK atau pnykt lain….dan apa perlu rawat inap???

    Terima kasih dokter….

  10. iya anakku jg begitu….thanks ya in berguna sekali buatku

  11. anak saya sudah 3 bulan beratnya tidak naik2.skrg usia 8 bulan BB 6,4 kg.apakah bisa karena ISK..bagaimana terapinya?saya sedang menunggu hasil kultur resistensi urine tapi dsa nya tidak periksa UL.terima kasih

  12. bagaimana cara menjaga bayi yang berumur 11 bln,yang telah operasi karna ISK..?

  13. sy punya anak 6 thn perempuan..kt dr.anak anak sy kena isk..trs minum antibiotik selama 7 hari dan hrs diteruskan lg antibiotikx…sampai kapan anak sy pengobatanx…trims..

  14. terima kasih infony.tp ini jg membuat sy miris dg carany.apa anak sy jg anak dilakukan keteterasi jk sy periksakn?takut jg was2.

  15. ass mualaikum w.b.k

    seminggu lallu anak saya di nyatakan isk dan mendapatkan obat vitamin dan penurun panas serta antibiotik jenis cefixime syrup . Perubahan terlihat.
    Awal muntah muntah, rewel,tidak bisa tdr , setelah pengobatan bisa tidur tidak terlallu rewel, dan saran pengobatan selama 7 hari.
    2-4 hari terlihat baikan .pengobatan tidak kami hentikan .sesuai saran pengobantan, dan hari ke6 sepertinya anak perempuan saya yang berumur 4 bln jalan. Terlihat merintih kesakitan sebelum dia buang air kecil sertan BAB nya terlihat seperti ada cairan jely .dan selama pengobatan kami selallu bemberikan cairan pengganti rhyenalit . . . Mohon penjelasanya serta solusi terbaiknya . . Terimakasih balasan sanggan di tunggu

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 42 pengikut lainnya.

%d bloggers like this: